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   醫學教育通訊    第28


我的孩子怎麼會這樣---

一種隱藏的障礙:談感覺統合障礙和治療


曾美惠    職能治療學系副教授

 

案例:小強,小學二年級,在學校上課時常變換姿勢,動個不停;在家裡的飯桌前也是如此,使用餐具動作笨拙,對某些味道或口味的食物敏感,吃東西很挑剔,脾氣很倔強;書寫和畫畫有困難;排隊時,常去推其他小朋友;平時走路莽撞,常在教室裡碰撞課桌椅或在家裡撞到家具。小強這些行為上及學習上的問題令家長和老師困擾不已,帶去醫院檢查,結果都在正常範圍,更令家長束手無策,不知如何處理。

        美國職能治療師艾爾絲博士(
Jean Ayres)早在四十多年前即針對上述這類智能正常,沒有腦傷或明顯神經系統問題,可是在學習上、行為上或情緒上有問題的兒童,投入整個專業生涯(1950-1988)研究,建立了一套解釋神經系統與兒童學習、行為問題之關係的理論及治療原則:感覺統合理論(Sensory Integration Theory)與感覺統合治療。


什麼是感覺統合?

它是一種與生俱來的神經功能,即我們神經系統組織、處理及詮釋來自週遭環境的感覺訊息,或來自我們的身體包括內臟、皮膚、肌肉關節及內耳前庭接受器的感覺訊息,以讓我們對週遭環境及自我的動作或身體位置有正確的認識之後,才能與外界做適當的互動和學習。若我們對環境的訊息接收或對來自我們身體內的感覺不清楚或詮釋不正確,則我們對外界的反應可能會緩慢不恰當,甚至即使是簡單的學習也會有困難。感覺系統種類雖多,但就感覺統合理論而言,觸覺、前庭、本體覺是核心的感覺系統。

        Dr. Ayres
以「感覺統合障礙 (Sensory Integration Dysfunction, SID)」這個名詞來描述一群孩童因為無法適當處理感覺刺激而產生情緒、人際關係、動作笨拙等問題。他選擇這個名詞的兩個理由是因為這個名詞相關於他所發展的理論模式(Sensory Integration Theory),該模式認為因神經功能失調導致感覺訊息在不同感覺系統間的傳遞出了問題;其次,這個名詞相關於他所提出的治療模式(Sensory Integration Treatment),該治療模式乃利用某一感覺系統的感覺刺激來影響另一感覺系統,例如利用深壓(deep pressure)或本體覺來降低觸覺系統的過度反應。亦即,在採用感覺統合理論模式的職能治療過程中,孩童主動參與有兩種或兩種以上的感覺刺激的活動,利用一或兩個感覺系統的運作,支持孩童在挑戰另一個感覺系統的活動中產生適應反應(adaptive responses),隨著孩童在難度逐漸增加的活動中做出成功的反應,適應反應隨之發展。

什麼是感覺統合障礙?

SID是神經系統無法適當處理個體所接收到的感覺訊息,以致適當且自計畫組織他需要作出的反。因而造成個體退而使用原始求生存的反驚嚇(fright)、逃跑(flight)、抵抗(fight)些反可能以端、不適當的方式出。以過馬例子,一人在穿越路前,通常都站在人行道邊緣,耳朵和眼睛留意著往的車輛他下了人行道邊緣預備穿過馬,突的一喇叭,使他趕緊退回人行道上。因詮釋這喇叭聲為險訊號,神告知他該採取的行動為何。但,一位感覺統合障的孩童而言,他可能適當的喇叭做出適當的自(即上退回人行道),反而因驚嚇現場僵住,就像在聚光下被抓到的鹿一般

孩童也可能因感覺統合功能失調而接收了過量的訊息,大腦過度負荷(overload),以致孩童逃避感覺刺激;或接收太少量的訊息,以致孩童尋求更多、更強的感覺刺激。神經功能的失調,有以下3種形式:一是神經細胞間的的失聯(disconnection);二是訊息接收得不一致;三是接收到訊息後無法與其他感覺訊息有正確的聯繫。當上述情況發生後,就可能有如下的問題產生:

·         注意力和自我調節的問題 孩童在活動中專注的能力,端視孩童篩選或抑制不重要的感覺訊息、背景噪音,或是視覺訊息的能力而定。孩童的注意力和自我調節能力(self-regulation)的問題有一部分可歸因於大腦調節、抑制、習慣化,或感覺訊息的接收和行為反應處理過程中的問題。SID孩童通常對感覺訊息未做適當篩選就產生反應,因而造成分心、過動,或其他無法抑制的反應。他們無法使自己平靜或是安定下來,並且可能會過度的反應或是無法對“遠的”感覺刺激("far" sense stimuli),如視覺或聽覺刺激,做出適當反應。

·         感覺防禦 如同先前過馬路的例子中,提到驚嚇、逃跑,和抵抗反應,有感覺防禦的孩童,其神經系統通常處在高度警醒以作生存準備,但他無法辨認出輸入的感覺刺激未具威脅性,以致他們所呈現的行為是攻擊、逃避、退縮,以及對於日常生活常規無法忍受。感覺防禦可發生於聽覺、視覺、前庭覺,或是觸覺。

·         活動量 - SID兒童在活動量上可能有問題。這類兒童可能呈現沒有組織或缺乏目的的活動方式;不善探索環境或遊戲活動缺乏多樣性;他們看起來可能笨拙或平衡不好;在體能活動後,有的無法平靜安定下來,有的尋求過量的感覺刺激。上述特徵可源自任何單獨、或數個感覺系統的運作功能不適當。

·         行為問題 - 兒童呈現負向行為通常有其底層的原因。SID兒童常缺乏彈性、易怒,或是在情境轉換上有困難,也可能出現無可理喻的發脾氣或是嚎啕大哭,直到找出並處理掉原因才能停止。造成上述情況的原因可能是孩童害怕某種聲音或是視覺刺激,或是無法忍受襪子上的縐褶等。由上述SID可能發生的問題以及兒童的行為和與他人互動方式將影響別人與他互動的模式來看,難怪SID兒童情緒不穩定以及缺乏社交技巧。 SID兒童對於環境沒有確定感,認為環境易變、不可靠,所以他們在參與日常生活活動時,覺得沒有安全感。

隱藏的障礙

我們雖然都是靠著適當的感覺統合才能完成日常生活、工作、遊戲娛樂等活動,感覺統合深深地影響我們的功能,但SID並不是顯而易見的障礙,無法輕易地被辨識出來,所以有此障礙的孩童可能受到不公平的對待,或是他們的障礙並沒有被考量。Gething在“服務障礙人士的專業人員之工作準則”中指出缺陷隱藏的人所經歷的對待不同於缺陷明顯的人所經歷的。所謂的“隱藏障礙是指有障礙的人與一群無法認知到其障礙的人處在一起,在此情況下,常造成有隱藏障礙的人不願意讓別人認識他自己,或產生認同混淆,以及害怕被發現的衝突,這種生活在“錯誤生活”中的感覺造成他們的焦慮以及低自尊。

SID臨床上的行為表現

並非所有學習上、發展上或行為上有問題的孩童都有感覺統合障礙。不過若孩童有多項下列行為,則他很可能有SID,而且很容易有學習方面的問題。

l                      常從椅子上跌下來

l                      常碰掉書桌上的東西

l                      一般而言,行為有些混亂、無組織

l                      動作笨拙且不協調

l                      容易分心

l                      維持注意力的時間短暫

l                      對壓力的忍受度低,或容易感到挫折

l                      做白日夢或無法注意周圍事物(聽力正常)

l                      容易興奮

l                      情緒轉變快速

l                      有攻擊性行為,碰撞或推倒他人

l                      厭惡別人的觸摸

l                      避免從事較污穢的活動,玩泥巴、手指畫等

l                      過動,無目的性地動個不停

l                      活動過少,動作緩慢

l                      精細動作協調性不佳

 

名詞澄清與新的疾病分類系統

在進一步討論治療前,近年來因為學者以及資深臨床工作者的研究,SID的疾病分類不斷修正,以下就名詞澄清與新的疾病分類系統作個介紹。

自以往迄今,「感覺統合」常被用來指下列四種情形:

l          一種理論 (感覺統合理論)

l          一種診斷(基於感覺統合評估之結果所做的診斷)

l          一種功能 (感覺統合功能)

l          一種治療模式 (感覺統合治療)

感覺統合從神經生物學上的觀點,乃指來自多種感覺系統的興奮性信號匯聚在單一神經元上或神經元網路上。比較特別的是上面四種用法中沒有一種用法是指感覺統合在神經生物學上的意義,即發生在細胞層級,且只能藉由侵入式的電生理設備才能觀察得到的神經功能。

隨著感覺統合理論的成熟,以及研究者對此問題越來越認識,許多學者認為需要澄清命名的時機也成熟了,雖然職能治療師在使用SID時,彼此皆能瞭解所指為何,醫生和其他不熟感覺統合理論、評估與治療的健康相關專業人員,通常是以神經學的觀點來看SID,以為SID所指為細胞層級,並不一定瞭解所職能治療界之SID所指為行為層級,因此目前職能治療界的先進,提出新的疾病分類系統,以將障礙與感覺統合理論和治療區分開來。新的診斷名詞為感覺處理障礙(Sensory Processing Disorder, SPD),這是一個大傘,底下包含了三個次障礙類別:感覺調節障礙 (Sensory Modulation DisorderSMD), 感覺區辨障礙 (Sensory Discrimination Disorder, SDD), 以及感覺相關的動作障礙。

(Sensory –Based Motor Disorder, SBMD),詳細分類請見下圖:

 

 


感覺處理障礙
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


感覺調節障礙
 

 

感覺區辨障礙

 

感覺相關的動作障礙
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

感覺過度反應
(Sensory Over-Responsivity)
 

 

 

 

姿勢反應障礙
 (Postural Disorders)
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

感覺反應不足
 (Sensory Under-Responsivity)
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

感覺尋求
(Sensory Seeking/Craving)
 

 

 

 

運用能力障礙
 (Dyspraxis)

 

 

                         

 

採用感覺處理障礙來取代感覺統合障礙,其理由有二:第一,神經生物學文獻通稱感覺訊息的接收、詮釋、和對感覺訊息作適當反應的障礙為感覺處理障礙;第二,「處理(process)」一詞是指做某件事的特殊方法,通常包括數個步驟或操作過程以產生特定的結果。學者認為「感覺處理障礙」的「處理」一詞可以傳神的反映神經系統在處理感覺訊息的步驟中出了問題的特色。即在感覺訊息處理的一系列步驟(感覺信號的偵測,調節或詮釋)中的某些環節出了問題,以致在區辨感覺訊息和做出適當動作或行為反應上發生不正常。此診斷名稱目前正由一群專長為感覺統合理論、評估和治療的資深臨床工作者也是學者的職能治療先進大力倡導使用,他們認為在職能治療臨床工作者與其他專業的溝通上,感覺處理障礙較為恰當的診斷名稱。 

 

感覺處理障礙的行為表現

感覺處理障礙的行為表現,有以下數種形式: 

逃避感覺刺激的孩童

有些感覺處理障礙孩童對感覺輸入過度反應,他們的神經系統很容易感覺到外界的刺激,有時即使是一般強度的感覺刺激他們都感受很強烈,他們覺得外界的感覺訊息好像「炸彈」一般在轟炸他們,以致他們有抵抗或逃避的反應,這種情況稱為「感覺防禦」(sensory defensiveness)。這些孩童會逃避或想辦法降低外來的感覺訊息,例如避免被碰觸,挑剔衣服的質料。

常見的行為反應有:

l          對他人的碰觸回以攻擊行為或退縮

l          害怕運動或爬高,或運動後或爬高後覺得不舒服

l          對新的事物小心翼翼或不願意嘗試

l          在吵雜或繁忙的環境中覺得很不舒服,例如球賽或超市

l          很挑食,或對食物的味道過度敏感

     學者Dunn (1997)提出『感覺處理模式』(Dunn’s Model of Sensory Processing),來解釋個體對感覺刺激的反應型態。在此模式中,個體對感覺經驗的反應,可依兩個向度劃分為四個象限。第一個向度代表神經閾值的高低,閾值較低的個體,些微的刺激就能快速地引起其反應(過度敏感);相反的,閾值較高的個體,則需要較大量的刺激,才會引起反應(過度抑制);另一個向度代表個體與神經統閾值相一致或相抗衡的行為反應。

 Dunn的理論模式而言,這些孩童被視為有較低的神經閾值,所以只需少量的刺激就會被「活化」。因為這些孩童通常對一般人認為不具威脅性的感覺刺激反應強烈,而且通常是負面的反應。所以他們的行為反應被稱為「感覺防禦」(sensory defensiveness)。這些孩童對於他們過度敏感的刺激,通常採取逃避或退縮反應。Lane at el (2000)指出這些反應反映交感神經系統被活化。

 尋求感覺刺激的孩童

有些孩童對感覺刺激反應不足,他們的神經系統似乎對感覺輸入不曾知覺到。以致他們對感覺刺激的需求不曾滿足過,他們不斷的尋求感覺刺激,或尋求較強或較長的感覺經驗,例如動個不停,坐時會搖椅子,站著會在原地跳躍或四處觸摸,喜歡自高處跳下來等。

常見的行為反應有:

l          因他們不斷的尋求感覺刺激顯得過動

l          常察覺不到被碰觸或疼痛,或常去碰觸他人,或碰觸得太用力,以致被人誤以為是攻擊行為。

l          從事危險活動,例如爬得很高,或自高處跳下來

l          喜歡大的聲響,例如電視或收音機開得很大聲

         就Dunn的理論模式而言,這些孩童可說是感覺反應不足(sensory under-responsivity),被視為有較高的神經閾值 (high neurological threshold),他們無法對環境中的感覺經驗做出預期的反應,他們的反應不是較遲鈍就是過度被抑制,或說通常這些孩童的行為較不易被「活化」,也就是對環境的刺激較無行為反應。低反應性的孩童可能會疏忽環境中的刺激或代償的尋求更強的感覺刺激,因而較容易有意外或受傷的傾向。

 運動技巧問題

    有些孩童因為無法適當處理感覺訊息,以致對於計畫和執行新的動作以及形成目標或概念或發展新的動作技巧有困難,這些孩童通常動作笨拙,容易發生意外。

 他們常見的問題有:

l          精細動作技巧差,例如書寫

l          粗動作技巧差,例如踢球、丟、接球。

l          模仿動作困難,例如玩「請你跟我這樣做」

l          有平衡、順序動作、兩側協調上的困難

l          僅喜歡玩他熟悉的遊戲或活動,例如常將玩具排成一排鮮少有變化

l          僅喜歡靜態活動,例如看電視,讀書,玩電玩。

這些孩童容易受挫折,而且常很固執。有些小孩可能喜歡與比他小的孩童玩或避免玩新的遊戲活動。


感覺處理障礙對情緒與其他方面的影響

感覺處理障礙孩童常見有焦慮、沮喪、攻擊行為或其他行為問題。他們可能缺乏在學校學習上所需的技巧,例如動作技巧;他們可能因為動作笨拙被同儕排擠或對感覺刺激的過度反應而影響人際關係,以致自我形象差;他們通常給人「難以相處」的印象。

 

    上述困難置這群孩童於情緒問題、人際關係問題、以及學習問題的高危險群,例如他們在交朋友或成為團體中的一員有困難,自我形象差,學業挫敗,而且被貼上「笨拙」、「不合作」、「好鬥」、「具破壞性」、「失控」等標籤,父母又被學校老師指責為未善盡教養之責。

上述孩童可透過職能治療得到適當的幫助,但通常有很多孩童被誤診或未適當處置。

  

感覺統合障礙是一個有效的診斷?

雖然以感覺處理障礙取代感覺統合障礙的構想已醞釀很久,但職能治療先進公開倡導此構想是2004年六月間才開始,在此之前文獻上皆是使用感覺統合障礙,所以以下的討論仍沿用文獻上所使用的感覺統合障礙診斷名稱。

感覺統合治療目前在台灣蓬勃發展,然而,部份特殊教育界及醫療界人士質疑感覺統合治療效果,甚至學術界對感覺統合的效用爭議不斷。造成此現象之原因很多,其中,除了研究者所採用的評量治療成果的評量工具(outcome measure s)是否適當,所提供的治療是否為Dr. Ayres 所發展的感覺統合治療之外,還有樣本小、樣本的異質性高,甚至研究對象是否有感覺統合障礙等都是重要的考量。

在談治療和療效前先談一個很多聽過感覺統合障礙的人,不論是家長、老師、醫療專業人員都可能有的問題,即「感覺統合障礙是具效度的診斷?」或說,真有感覺統合障礙這種問題?還是家長、老師或專業人員所經歷到的或看到只是孩童的行為、情緒問題、或教養問題?

因為不像其他發展障礙的診斷,感覺統合障礙診斷並未收納在精神疾患診斷統計手冊中(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)。此外,感覺統合障礙有許多臨床行為表現(behavioral manifestations)與其他診斷類似,例如動作笨拙,容易分心,情緒問題等。因此有許多職能治療界以外的學者,包括醫界、教育界、心理學界學者認為感覺統合障礙的臨床表現,不過是學習障礙、情緒障礙或注意力缺失過動症所造成後續問題,並非是一個獨特的障礙(distinct disorder)美國一位資深的職能治療工作者也是一位學者,Dr. Lucy Jane Miller, 他自述申請研究經費曾經被拒絕,被申請的機構的理由是不認為感覺統合障礙是一獨特障礙或診斷。但,臨床上的經驗讓他深信此問題的存在,並為了讓感覺處理障礙(SPD)能被收納至Diagnostic and Statistic Manual DSM),Dr Miller 與其團隊聘請DSM的主編Dr. Michael First為顧問,依據 Dr. First的建議,先集中努力讓SPD其中的一個障礙類別:感覺過度反應(Sensory Over-Responsivity, SOR),收納到DSMDr. First並列出了一系列需要作的研究,包括盛行率和基因研究(利用雙胞胎和流行病學樣本);症狀效度研究(syndrome validation studies):探討SOR是獨立的障礙或是與其他診斷共病(comorbid),使用具信度和效度的量尺以描述行為和生理症狀,以及納入條件和排除條件的訂定;病因學的研究;探討可能受到影響的底層機轉之研究;治療成效的研究;探討若此障礙未被鑑定出來,對個案可能造成的傷害或負面影響的研究等。 因此,Dr. Miller 與其團隊致力於感覺處理障礙之實證研究。此團隊迄今已累積了相當多有關SOR的底層機轉資料,例如在SPD個案可能有感覺閘道缺損(sensory gating deficit),以及有關診斷效度的研究。

 以下介紹Miller 及其團隊一系列的研究提供了客觀的電生理實驗證據支持感覺處理障礙的次分類之一:感覺調節障礙(Sensory Modulation Disorder)是一獨特的障礙。

Miller 及其團隊(1999)在美國科羅拉多州丹佛的科羅拉多大學健康科學中心利用電皮膚反應(Electrodermal Reactivity, EDR) 評估研究對象對感覺刺激之不正常交感神經系統反應。即在特殊設計的實驗室中給研究對象感覺刺激,包括嗅覺、聽覺、視覺、觸覺、前庭覺。每種刺激重複10次。研究者記錄給予感覺刺激後,孩童的EDR反應。

此團隊第一個使用EDR的研究是比較臨床上有明顯感覺處理障礙的X染色體脆折症(Fragile X syndrome)孩童和正常發展孩童接受感覺刺激後的EDR,結果兩組有明顯差異(Miller et al., 1999)。在另一個追蹤研究中,研究團隊評量了一組孩童因為感覺處理障礙而轉介的孩童,這群孩童並無其他診斷。結果發現在感覺調節障礙組中有兩種不同的EDR表現,一組是電皮膚活動過度反應(hyper-responsive electrodermal activity)  ,一組是電皮膚活動反應不足(hypo-responsive electrodermal activity)。過度反應組顯示較多的電皮膚反應,反應的幅度較大,反應習慣化(habituation) 速度比正常控制組為慢。研究結果並發現EDR可以預測孩童在感覺處理障礙量表(Short Sensory Profile)上的行為模式(McIntosh, Miller, Shyu, and Hagerman, 1999)。此研究團隊另一個研究是探討注意力缺失過動症的EDR與正常配對組的差異,結果發現在注意力缺失過動症組中有一部分人有不正常反應(Mangeot et al, 2001)。上述研究結果不僅為對感覺刺激有不正常反應的族群:X染色體脆折症和注意力缺失過動症之臨床觀察提供實證證據,也為感覺調節障礙(SMD)的診斷效度提供了實證證據。

  

如何治療感覺處理障礙?

    大多數的感覺處理障礙孩童與其同儕一樣聰明,有很多甚至是資優生。他們需要依照他們的大腦處理訊息的特殊方式來教導,此外他們也需要符合他們感覺處理需求的休閒活動。當感覺處理障礙孩童被正確診斷出來後,他們可以接受職能治療。職能治療主要是在感覺豐富的情境下進行,以幫助這些孩童處理他們對感覺刺激的反應,並協助其做出具功能的行為反應。職能治療的目的是協助孩童參與一般正常孩童所參與的活動,例如和朋友玩、喜歡上學、在飲食穿衣睡覺方面能和一般孩童一樣。職能治療可能在醫院進行,也可能在私人治療室進行。每一項職能治療活動都是依照孩童的需要特殊設計的。

    職能治療鼓勵家長一起參與治療,所以他們可以對孩子的問題知道的更清楚,並將治療活動融入家庭生活中。家長一起參與治療的另一項好處是,在家長瞭解孩童的問題後,家長可以與校方溝通並協助孩子在學校的適應。

 

職能治療--- 感覺統合治療之介入方法   

    治療活動是以遊戲方式在一間感官刺激豐富的大房間進行,裡面有不同形式的懸吊式鞦韆,旋轉器材,和提供觸覺刺激、視覺刺激、聽覺刺激、觸覺刺激的器材。治療方式是依照個人需要而設計,且以孩子的需求為中心,以致在療效研究上,要重複(replicate)研究時造成限制,所以邇來Miller 研究團隊在NIH經費的支持下發展了一套治療模式,以確保個別化治療中的一致性,此模式乃為一種臨床推理模式稱為STEP-SI,首先治療師自下列方向著手評估:

l          感覺 Sensory- 孩童各感官系統的反應 (例如:運動覺、觸覺、味覺等)

l          活動 Task - 孩童在完成活動時所需的活動複雜程度或結構化(structure)程度

l          環境 (Environment) – 孩童對感官刺激豐富的環境 (或感官刺激較少,陳設簡單的環境)的反應為何

l          預測性 (Predictability) – 孩童喜歡「舊」的或「新」的經驗

l          自我監控 (Self-Monitoring) –孩童在採取動作前先預覽或調整其反應的能力

l          互動 (Interactions) – 孩童需要較多的人際互動或較少的人際互動 

職能治療的整體目標是改善孩童的社會參與能力、自我形象(自尊)、自我調節,以及感覺運動能力。國外研究顯示約有5%的孩童有感覺處理障礙,雖然盛行率高,但我們對這些孩童的幫助仍非常有限,一來資源不足,例如專業治療師不足;二來感覺處理障礙孩童的行為表現與其他診斷類似,以致造成很多孩童的診斷錯誤和不適當的處置。 

感覺統合治療與遊戲及體能活動有何不同

感覺統合治療與一般的遊戲不同,它乃由專業人員設計符合小孩發展上的需要,且具目標性以促進神經系統統合功能的活動,並非僅是遊戲,或特定運動技巧的練習,或體力耐力的訓練。感覺統合治療乃利用懸吊性器材及特殊設計器材,讓小朋友在多變化的活動中得到豐富的觸覺、本體覺以及內身前庭覺刺激,並挑戰其動作計畫能力,以發展有效學習技巧的神經功能。它是依個別差異或需要而設計的活動,並非公式化或機械式的體能活動。由於感覺統合治療具有遊戲可讓小孩探索環境的特質以及治療師會依小孩的能力而調整活動之難易度以激發其成功的反應,通常接受感覺統合治療的小朋友都樂不思蜀,不是治療時間結束了還不想回家,就是每天在期待著要來治療室的日子快來臨。

目前坊間有許多非專業人員,包括幼教從業人員、特教從業人員、義工、體育老師,從事感覺統合治療,因其專業知識不足,常見有給與過量或不當的前庭刺激而將有癲癇史的孩童激發出癲癇發作;或因過度刺激而產生反效果,使小孩更躁動,或對小孩有不當的要求;或以機械式反覆操作的體能活動代替真正的感覺統合活動而造成小孩排斥或厭惡治療活動。此外,也因非專業人員將感覺統合治療商品化,而有誇大宣染感覺統合療效或治療對象的現象,進一步造成醫界、教育界、甚至學術界對感覺統合治療的抨擊和排斥。 

感覺統合治療之療效研究

        臨床上,對於介入的成果如何是看個案在參與學習活動、日常生活、遊戲活動的反應模式是否令人滿意,是否有助於他的學習成長。有關感覺統合治療療效之實證研究,職能治療學者以後設分析(meta-analysis)系統性的整理分析並綜合自1970 1990年代間文獻上有關感覺統合療效研究的結果。

Ottenbacher (1982) meta-analysis 分析於1972-1981年間發表的8篇運用感覺統合理論且研究設計算嚴謹的療效研究,結果發現平均效應值(effect size, d-index = mean difference / standard deviation)0.79,即接受感覺統合治療的個案比沒有接受感覺統合治療的控制組個案在成果評量(outcome measure)的表現為佳。其中與動作相關的評量之效應值最大為1.03,較小的是與語言相關的評量(0.43)。Ottenbacher 指出會造成效應值小的原因,是研究設計嚴謹度不夠。

Vargas and Camilli (1999) 也用meta-analysis 分析於1972-1993年間發表的感覺統合運用理論的療效研究共32篇,其中16篇是比較接受感覺統合治療(SI treatment)與沒有接受治療者(no treatment)間的療效差異,另16篇是比較感覺統合治療與其他治療方法(alternative treatments)間的療效差異。結果發現,在比較接受感覺統合治療(SI treatment)與沒有接受治療者(no treatment)的療效,其平均效應值是0.29,顯示接受感覺統合治療比沒有接受治療者的表現為佳。在比較感覺統合治療與其他治療方法(alternative treatments)間的療效,其平均效應值是0.09亦即感覺統合治療與其他治療方法之療效沒有差異。

但若將這些研究以年代區分為早期研究(1972-1982)和晚期研究(1983-1993),則早期研究之平均效應值為0.60,支持Ottenbacher 的研究結果。晚期研究之療效就遠不如早期的研究那麼好(平均效應值為0.03),雖然其中也有研究結果是感覺統合治療比其他治療方式的療效為佳,但這僅是一小部分。Vargas and Camilli批評有一些研究使用評量結果的測驗不適當,例如使用南加州感覺統合測驗(Southern California Sensory Integration Test, SCSIT),因為此測驗為診斷性測驗,並不適合測量個案的進步或改變。此外,在Vargas and Camilli所分析的研究中,所用的成果評量(outcome measures)測驗種類不少,其中療效最好的也就是效應值最大的是與動作能力相關的評量(0.40),和心理教育(psychoeducational,即認知或學業成就)相關的評量(0.39)。

Vargas and Camilli的結論:1). 比較接受感覺統合治療(SI treatment)與沒有接受治療者(no treatment)的療效差異,早期研究的療效獲得驗證,但晚期的研究並未能顯示整體性的療效,2). 較大的效應值是在心理教育類和動作類(motor categories),3). 感覺統合治療與其他類型的治療一樣有療效(as effective as various alternative treatment methods)

Vargas and Camilli (1999)meta-analysis研究中,有個有趣的發現:即在分析的32篇研究中,若研究採用4種或更少的成果評量,且所要改善的問題只有一類,例如:僅有動作能力,或僅有感覺/知覺功能,其療效的指標(效應值)通常遠比採用4種或更多的成果評量,且所要改善的問題超過一類之研究,所得到的療效為大。換句話說,若有A研究欲探討某種治療方法,同時要改善個案的心理教育功能,動作功能,感覺/知覺功能,行為等問題之療效;和B研究欲探討某種治療方法僅針對個案的某一類功能或問題之療效,試問AB何者較容易呈現治療果效?或換個觀點來說,若有某治療方法用來同時改善個案的心理教育功能,動作功能,感覺/知覺功能,行為等問題,試想將會是個甚麼樣子的治療方式?

        既然療效相關的研究顯示有的有療效,有的未能顯出療效,為何有如此多的治療師和家長熱衷於感覺統合治療(SIT)?是什麼因素使人們認為SIT有效?針對此,Kaplan (1993)作了兩個結論,一是:感覺統合理論提供了家長看小孩行為問題的另一觀點,即用感覺統合理論來解釋孩童的行為與其神經系統功能的關係,而不單是「小孩沒教好,行為幼稚、不成熟、粗心大意、搗蛋、固執、好動」。即感覺統合理論提供家長和老師使用不同策略處理孩童問題的基礎,臨床上看到的結果是改善了孩童的行為、能力,以及態度。這絕不只因為治療師的諮詢使家長老師的態度改變而已,孩童實質上也有進步。例如,前面所說的,對有感覺刺激登入不良之感覺調節障礙孩童而言,他可能會代償性的尋求更多感覺刺激而顯得過動。若老師,家長有感覺調節障礙的觀念和知識,在孩童寫功課過程中有休息時間,讓他跑跑步,跳跳床,或嚼著口香糖寫功課,可能會改善他一大部分的問題。

然而,在前述療效研究之成果評量中,通常不包含家長諮詢。當某種治療方式之療效難以確認或難以捉摸時,通常研究者或理論的支持者會質疑所採用的成果評量是否適當?成果評量的敏感度(sensitivity)是否足夠?針對此點,Polatajko et al. (1992)認為臨床上,治療師常因個案在測驗上的分數沒有進步而挫折。雖然,治療師、家長與老師實際上都有觀察到個案問題明顯的改善。所以,問題的癥結可能是:通常職能治療師所發展,或所使用的測驗,都是篩檢性或診斷性質,這一類測驗如前所述,在偵測個案表現上的改變並不敏感,亦即並不利於偵測個案的進步。所以用上述的測驗評量個案的進步,就如以測量單位為尺的量器,去量個案以吋為單位的進步。

迄今有關感覺處理障礙介入之療效研究大多有研究方法學上的瑕疵,Miller指出幾個主要問題:

1.        未採用同質性樣本 

2.      未出版書面的治療方法或準則,以讓他人依循或重複治療方法

3.      缺乏與特定治療成效相關之具敏感度和有意義的成效評量工具

4.      方法學上的限制(例如:檢定力不足、未隨機分配、施測者知道兒童的診斷或研究假說、未採用控制組)

因此Miller指出職能治療對於感覺處理障礙的療效是“尚未被證實,而不是沒有療效” ("unproven, not ineffective") 

結語

感覺處理障礙兒童他們所經歷的症候群極具破壞性,這些症候群影響他們的自我調節、自尊、社會參與、學校表現,以及其他功能性表現。因此對兒童個人及其家庭帶來很大的衝擊,所以亟需以設計嚴謹的研究來評估感覺統合治療療效,尤其在未來的幾十年裡持續需要這樣的研究。然而,對於感覺處理障礙兒童及其家庭來說,他們等不及明確的研究證據出來,他們需要支持,而且是立即的支持,以減低對孩童心理、情緒、學習、社會功能的影響以及父母的壓力。希望此篇介紹有助於臨床工作者對感覺處理障礙的認識以及臨床個案問題的鑑定和轉介。

 

 

參考文獻

Eysenck HJ (1952) The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.

Kaplan BJ, Poltajko HJ, Wilson BN & Faris PD (1993) Reexamination of sensory integration treatment: A combination of two efficacy studies. Journal of Learning Disabilities 26, 342-347.

Mangeot S. D., Miller L. J., McIntosh D. N., McGrath-Clarke J., Simon J., Hagerman R. J., & Goldson E. (2001). Sensory modulation dysfunction in children with  attention-deficit–hyperactivity disorder. Developmental Medicine & Child Neurology, 43(6), 399-406.

McIntosh D. N., Miller L. J., Shyu V., & Hagerman R. J. (1999). Sensory–modulation disruption, electrodermal responses, and functional behaviors. Developmental Medicine & Child Neurology, 41(9), 608-615.

Miller L.J., McIntosh D.N., McGrath J., Shyu V., Lampe M., Taylor A.K., Tassone F., Neitzel K., Stackhouse T., & HagermanR.J.. (1999). Electrodermal responses to sensory stimuli individuals with fragile X syndrome : A preliminary report. American Journal of Medical Genetics 83, 268–279. 

Ottenbacher, K. (1982). Sensory integration therapy: Affect or effect. American Journal of  Occupational Therapy, 36(9), 571-578.

Polatajko, H. J., Kaplan, B. J., & Wilson, B. N. (1992). Sensory integration treatment for children with learning disabilities: Its status 20 years later. Occupational Therapy Journal of Research, 12(6), 323-341.

Vargas, S., & Camilli, G. (1999). A meto-analysis of research on sensory integration treatment. American Journal of Occupational Therapy, 53(2), 189-198.